domingo, 26 de octubre de 2008

Albricias!

Albricias! Albricias!

Adivinen qué? El viernes, mientras preparaba mi clase de Patología (una hora antes de darla, je) andaba buscando alguien que trajera el libro, el cual resulta ser un libro grandísimo, pesadísimo y aburridísimo que nadie lee (todos leen el compendio, el cual no es grandísimo ni pesadísimo pero sigue siendo aburridísimo) porque necesitaba las imágenes.

Obviamente nadie lo traía y qué hueva ir por él a la biblioteca (así de pesadísimo es) y pues viendo que sí tenía internet, me puse a buscarlas ahí (ya saben, los libros de medicina tienen un código que puedes usar para bajar las imágenes de la página de la editorial y algunas cosas más).

Y por error le di al Chrome en la imagen del foro Sheikav (una página de videojuegos). Estaba esperando que saliera la página esa del Fortiguard diciéndome que la página estaba bloqueada, pero en lugar de eso sentí un orgasmo.

La página abrió.

Luego dije ay no mames, e intenté Youtube. Y abrió.

Luego dije no no no no mames! E intenté Xtube (una página porno). Y abrió.

Por estos días anduvo el rector por la facultad y supongo yo que el doctor Gutierrez sí hizo lo que dijo en clase. Le mostró su nuevo plan para el internet (el cual incluía eso, quitar la restricción). MUCHAS GRACIAS DR. GUTIERREZ (si es que fue usted).

Y dije, naaaa, ha de ser nomás la red de aquí de Fisiología, pero noooooo! es en toda la facultad!

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Pequeña carne asada (y quemada) hicimos el miércoles. No, no es que a los de medicina nos guste hacer pedillas entre semana (bueno a veces sí) si no que el jueves se supone no iba a haber clases porque creo que era el día del médico.

La mayoría de los grupos no tuvo clases pero nosotros sí, Nutriología y Endocrinología (y en el Ángeles). Y como la reunión ya estaba planeada pues nos valió madre.

Como sé que a algunos les molesta que muestre las fotos (te estoy viendo Dania), solo pondré dos aquí. Al siguiente día no me levanté a Nutriología.

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Qué mas… saqué 80 en el segundo parcial de Endocrinología, así que no estuvo tan mal.

El doctor me preguntó mi promedio, le dije que 80 en su materia, pero 83 en general.

Me dijo que yo era para promedios mayores. Pero siempre me pasa lo mismo en los exámenes, me pongo nervioso (mucho más si son en la primera hora del día) y contesto puras tonterías, y como a mí no se me da lo de “comparar respuestas” en los exámenes, dependo mucho de las participaciones en clase (como en Nutriología), y tiendo a ser algo molesto para los demás por eso.

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El otro día estábamos en el camino hacia el HA y en el crucero siempre hay algo interesante qué comprar, “lupas potentes” (Iván: “qué tan potentes?”), mesitas para hacer la tarea en la cama (100 varos), marionetas, rompecabezas mapas de México… Lo último que me ofrecieron fue un flamante jugo de caña.

Al principio dije que no, pero me ganó la tenta ción y me compre uno para Manzur y otro para mí.

La etiqueta era de papel normal, humedecido porque estaban en una hielera (es muy buena idea vender cosas frías en los cruceros de esta región, siempre lo agradezco). Decía "Vicaña, energetizante”. Lo probamos y sabía… a caña.

Pero lo mejor era la otra parte de la etiqueta, donde vienen la información nutrimental. Venían cosas como Vitamina B12 y así. Nos dio mucha risa que al final venía la Vitamina V6 (WTF, esa cuál es). No sería B6? Y también las unidades: tantos Mcgs (WTF). No sería “ugr”?

martes, 21 de octubre de 2008

De qué hablar

De qué hablar, de qué hablar, ese es mi dilema. No ha pasado nada muy interesante mas que la horrible carga de trabajo este semestre.

Pues según los directivos, quesque nos iban a aumentar el número de clases (por la famosa auditoría), hasta nos dijeron el número de clases a la semana que se supone deben ser para cada materia, y el conteo es criminal. Patología 10 horas a la semana no me frieguen.

Pero pues al último ni pasó nada.

Salí creo que bien en genética, 85, mejor que en el examen original (este fue de “recuperación”). Se supone que era un examen para subir la calificación del primer parcial pero la mayoría sacamos una calificación parecida a la anterior, excepto Cindy que sacó 90 y tantos pero eso es justificable porque ella todavía es joven.

El de endócrino se la bañó, toda una semana nos tuvo en ascuas esperando su examen, 7 días de estrés. Y el examen resultó ser horrible al final.

Hoy nos visitó visitARTE (sic), la UJED de Durango trajo a sus alumnos y vinieron del núcleo también, tocaron el arpa y más cosillas. Manzur se planchó el pelo y a mí me dio miedo ponerme la vacuna del Tétanos (dicen que duele un chingo).

Mi cabello está pa la chingada, y en ninguna estética tienen la solución que alacia permanente. Malditos muertos de hambre, ni que costara tan cara.

domingo, 12 de octubre de 2008

Hiperplasia suprarrenal congénita

La Hiperplasia Suprarrenal Congénita es bien fea de diagnosticar. Es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva.

Se caracteriza por la disminución o ausencia de alguna de las cinco enzimas que participan en la conversión del colesterol en las diferentes hormonas de la corteza suprarrenal.

Al inhibirse la producción de una hormona, esto provoca una liberación excesiva de ACTH por la hipófisis la cual sobreestimula la corteza suprarrenal y se liberan en exceso las hormonas que no están afectadas.

Las hormonas afectadas dependen de la enzima que esté deficiente.

Las cinco enzimas son:

  • 21-hidroxilasa
  • 11beta-hidroxilasa
  • 3beta-deshidrogenasa
  • 17-hidroxilasa
  • Desmolasa

Veremos cada una de las deficiencias, aquí un cuadro para que se vayan dando una idea y traten de adivinar los síntomas según la deficiencia:

produccion de hormonas de la corteza suprarrenal

Deficiencia de 21-hidroxilasa

Cuadro clínico

La deficiencia de 21-hidroxilasa tiene varias formas: puede ser clásica o no clásica (tardía). Además la clásica tiene dos formas más, ‘perdedora de sal’ y ‘virilizante simple’.

Las dos formas clásicas son virilizantes (por el exceso de andrógenos), pero una es perdedora de sal y otra no.

Variedad perdedora de sal

  • Hipoglicemia
  • Pérdida de peso
  • Hipertensión
  • Hipernatremia
  • Hipokalemia
  • Deshidratación
  • Acidosis metabólica
  • Shock
  • Genitales ambiguos en las niñas

 

Variedad virilizante simple

En esta no se presenta pérdida de sal, así que todos los síntomas relacionados con la falta de aldosterona están ausentes.

 

Forma No Clásica o tardía

Ocurre cuando el déficit enzimático es leve. Se manifiesta en la infancia o en la pubertad.

En las niñas no hay ambigüedad de los genitales pero sí están presentes hirsutismo, acné, hipertrofia discreta del clítoris, edad ósea acelerada, menarquia retrasada, amenorrea, oligomenorrea u ovarios poliquísticos.

 

Diagnóstico

La medición de 17-OH-Progesterona es lo más usado para diagnosticar esta deficiencia. La 17-OH-Progesterona es el precursor del Cortisol.

Aunque si se quiere confirmar el diagnóstico se puede hacer una prueba de estimulación con ACTH. Si el Cortsiol sigue ausente y la 17-OH-Progesterona se eleva, se confirma.

 

Tratamiento

Para las clásicas se usa Hidrocortisona. En caso de no lograr un buen control se puede usar Prednisona o incluso Dexametasona.

En la variedad perdedora de sal se debe usar un mineralocorticoide, Fluorhidrocortisona.

En la forma tardía se da Dexametasona a la dosis mínima que controle la concentración de testosterona.

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Deficiencia de 11beta-hidroxilasa

Veamos el cuadro de nuevo:

produccion de hormonas de la corteza suprarrenal

Este bloqueo ocurre en la etapa más tardía de la síntesis del cortisol, lo que permite el acúmulo de 11-desoxicortisol (el cual aún no es activo) y de Desoxicorticosterona (DOCA), un poderoso mineralocorticoide.

 

Cuadro clínico

También cursa con virilización de los genitales femeninos e hiperandrogenismo en ambos sexos después de nacer.

El dato clínico característico es la hipertensión arterial.

 

Diagnóstico hormonal

En el diagnóstico se miden la aldosterona, el cortisol, el 11-desoxicortisol y la desoxicorticosterona. Supongo que se pueden imaginar cuáles estarán altos y cuáles bajos.

En caso de duda diagnóstica, se efectúa una prueba de inhibición con dexametasona, obteniéndose una disminución franca de los esteroides.

 

Tratamiento

Es permanente con Hidrocortisona. Cuando el control es difícil se puede usar Prednisona o Dexametasona.

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Deficiencia de 3beta-deshidrogenasa

De nuevo el cuadro:

produccion de hormonas de la corteza suprarrenal

Como ven, aquí hay una deficiencia de todas las hormonas más activas, así como un exceso de un andrógeno débil, la dehidroepiandrosterona.

Cuadro clínico

En los productos femeninos se observa una virilización leve, hipertrofia del clítoris. Después del nacimiento se observa hirsutismo, pubarca prematura, edad ósea acelerada.

En los productos masculinos se muestra una leve o moderada falta de masculinización de los genitales externos. En la pubertad el desarrollo sexual es incompleto o ausente.

 

Diagnóstico

Otra vez, se diagnostica midiendo los precursores y los productos de la enzima que no se encuentra presente. Se miden pregnenolona, 17-hidroxipregnenolona, dehidroepiandrosterona, 17-hidroxiprogesterona y androstendiona.

La prueba de inhibición con dexametasona puede ser útil en casos dudosos.

 

Tratamiento

Es parecido al de la deficiencia de 21-hidroxilasa, a base de corticoides.

 

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Deficiencia de 17-hidroxilasa

El cuadro ‘again’:

produccion de hormonas de la corteza suprarrenal

Bien, ahora tenemos una deficiencia de cortisol y de andrógenos.

Uno pensaría que la acción glucocorticoide estaría suprimida pero no, ya que la Corticosterona es un glucocorticoide débil.

Entonces el problema es el exceso de mineralocorticoides y la ausencia de andrógenos.

 

Cuadro clínico

El exceso de mineralocorticoides lleva a hipertensión arterial e hipokalemia.

Pero uno de los problemas más graves es el estado intersexual en los varones recién nacidos.

En los productos femeninos no hay problemas de ese tipo hasta que llega la pubertad, donde el desarrollo sexual es escaso o ausente.

 

Diagnóstico

Niveles elevados de desoxicorticosterona y de Corticosterona. Todos los andrógenos están suprimidos al igual que la Actividad Plasmática de Renina.

 

Tratamiento

Hidrocortisona. En la pubertad es necesario agregar esteroides sexuales.

 

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Deficiencia de Desmolasa

El cuadro ‘returns’:

produccion de hormonas de la corteza suprarrenal

Ja, Ja y más ja.

En la deficiencia de Desmolasa no hay ni una sola hormona esteroidea ni andrógenos. Solamente hay un exceso de colesterol, por lo que también se le llama hiperplasia lipoide.

 

Cuadro clínico

Los productos genéticamente masculinos nacen con fenotipo femenino. Los testículos se localizan en los canales inguinales y los genitales internos son femeninos. En productos femeninos no se presentan alteraciones en los genitales externos. En ambos sexos falta el desarrollo puberal.

 

Diagnóstico

Disminución de todas las hormonas esteroides, aún bajo estímulo de ACTH o gonadotropinas.

 

Tratamiento

Se administran gluco y mineralocorticoides.

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Y con esto se termina el repaso para el segundo parcial de Endocrinología, espero que lo disfrutaran tanto como yo.

Enfermedad de Addison

Ya vimos los síndromes hiperfuncionales de la glándula suprarrenal, ahora comenzaremos con las insuficiencias. La Enfermedad de Addison es la Insuficiencia Suprarrenal Primaria.

Enfermedad de Addison

Esta enfermedad es de origen primario y se debe a la destrucción total de ambas glándulas.

La causa más común en los países desarrollados es por enfermedad de origen autoinmune, luego les sigue la tuberculosis; pero en México es al revés, el primer lugar lo tiene la tuberculosis y luego la enfermedad autoinmune.

Los anticuerpos encontrados con mayor frecuencia son hacia enzimas que participan en la conversión del colesterol a los diferentes esteroides. Los mas comunes son hacia las enzimas desmolasa,17-hidroxilasa y 21-hidroxilasa.

Si además se llegaran a encontrar anticuerpos contra otras glándulas entonces se trata de Síndrome de Scmidt.

 

Cuadro clínico

El cuadro clínico es el resultado de un déficit combinado de gluco y mineralocorticoides.

  • Hipoglicemia espontánea.- Por falta de glucocorticoides.
  • Hipotensión arterial.- Por falta de mineralocorticoides.
  • Pérdida de vello axilar y púbico.- Por falta de andrógenos.
  • Debilidad muscular.
  • Fatigabilidad.
  • Pérdida de peso.
  • Pigmentación cutánea.- Lo cual confirma su naturaleza primaria. Al no haber una retroalimentación que regule a la hipófisis, esta sigue secretando ACTH y con ello MSH.

Si la insuficiencia es de origen secundario o terciario el defecto se encuentra en la hipófisis o en el hipotálamo, respectivamente. Aunque en estos casos también se observa hipotiroidismo e hipogonadismo.

 

Diagnóstico por laboratorio

Recordemos que la causa principal es la tuberculosis.

 

  • Neutropenia
  • Linfocitosis
  • Eosinofilia
  • Hipoglicemia de ayuno
  • Hiponatremia
  • Hiperkalemia
  • Cortisol: <5 ug/dl a las 8 hrs.

La elevación o disminución de la concentración de ACTH depende de si la causa es primaria, o secundaria o terciaria. Si la causa es primaria, la ACTH estará elevada; si la ACTH está disminuida puede ser tanto secundaria como terciaria.

  • Estimulación con ACTH

Una vez comprobada la insuficiencia, esta prueba sirve para diferenciar entre insuficiencia primaria o secundaria.

0.25 mg IV o IM y se mide el cortisol a los 0, 30, 60 minutos.

En una respuesta normal el cortisol debe aumentar cuando menos 6 ug/dl sobre el valor basal, si esto ocurre se trata de insuficiencia secundaria o terciaria.

Si después de medir el cortisol este se encuentra igual (sin aumentar) entonces es primaria.

La aldosterona se comporta de una manera similar al cortisol.

  • Respuesta a la CRH

Esta prueba sirve para diferenciar entre fallo pituitario e hipotalámico.

Después de administrar 100 ug IV de CRH, se mide la concentración de ACTH.

Si aumenta la ACTH, entonces es terciaria. Si no aumenta la ACTH, entonces es secundaria.

 

Diagnóstico radiológico

Tomografía computarizada de abdomen:

Si las glándulas aparece alargadas y con calcificaciones la causa no es autoinmune.

Si las calcificaciones no están presentes la causa puede ser por tuberculosis o enfermedad autoinmune.

 

Tratamiento

El tratamiento es sustitutivo de glucocorticoides y mineralocorticoides y es de por vida.

A continuación una tabla de fármacos y su potencia comparada con el cortisol.

Fármaco Potencia
Cortisol 1
Hidrocortisona 1
Prednisona (además tiene efectos mineralocorticoides) 5
Deflazacort 6
Metilprednisolona 5-10
Betametasona 300
Dexametasona 30

Otros son Beclometasona, Budesonida y Triamsinolona.

Un mineralocorticoide es la Fludrocortisona.

Feocromocitoma

Ya hemos hablado de exceso de glucocorticoides y mineralocorticoides. Ahora hablemos del exceso de catecolaminas.


Feocromocitoma

El feocromocitoma es un tumor poco común, tiene una sintomatología dramática pero es curable en la mayoría de los casos.

Se origina del tejido cromafín suprarrenal o de estructuras cercanas.

 

Cuadro clínico

Este síndrome es peculiar porque tiene manifestaciones características de la hiperactividad simpática (claro, porque tenemos un exceso de Adrenalina y Noradrenalina). En orden de frecuencia:

  • Hipertensión
  • Pérdida de peso
  • Palpitaciones/Taquicardia
  • Cefalea
  • Sudoración
  • Palidez
  • Ansiedad/Nerviosidad
  • Náusea/Vómito

El síndrome puede aparecer ante muchas situaciones: ejercicio, defecación, micción, ingestión de alimentos, al fumar, al agacharse, e incluso durante la palpación del abdomen.

La sintomatología se ha agrupado en cuatro síndromes clínicos típicos:

  • Hipertensión arterial paroxística.
  • Hipertensión arterial sostenida.
  • Hipertensión paroxística con hipermetabolismo e hiperglucemia.
  • Hipertención sostenida con hipermetabolismo o hiperglucemia.

 

Diagnóstico

Si el síndrome se presenta durante la palpación del abdomen entonces no hay duda, es feocromocitoma.

Pero si no ocurre, se realizan varios procedimientos: a) Medir catecolaminas y sus metabolitos en sangre y orina, y b) pruebas farmacológicas.

  • Valores de referencia (normales) de las catecolaminas:

  Plasma Orina
Adrenalina 38-129 pg/ml 3-37 mg/día
Noradrenalina 250-620 pg/ml 41-135 mg/día
Ác. Vanillilmandélico   5.3-9.4 mg/día
Metanefrina 1.25-6.46 nmol/L <600 mg/día
  • Prueba de estimulación

La prueba de la histamina no se debe realizar en personas con hipertensión en reposo. Se deben tener 2.5 mg de fentolamina en caso de una respuesta severa.

Se administran 0.025-0.050 mg de histamina por venoclisis y se mide la TA cada 30 a 60 segundos hasta que vuelva a su estado basal.

En el feocromocitoma se observa una elevación de la TA característica máxima a los 2 minutos.

  • Pruebas bloqueadoras

Están indicadas si se sospecha de hipertensión sostenida. Se usa fentolamina, que normalmente causa un descenso brusco de la TA.

Se administran 3 mg de fentolamina y se mide la TA cada 30 a 60 segundos hasta que se estabilice.

Si la presión sistólica y diastólica disminuyen cuando menos 5 y 35 mmHg respectivamente, la prueba se considera positiva.

Si se quiere hacer el diagnóstico diferencial de hipertensión esencial, se puede usar pentolinio o clonidina, los cuales son bloqueadores simpáticos, si la TA disminuye se trata de hipertensión esencial, si no disminuye se trata de feocromocitoma.

 

Localización de tumor

La tomografía (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) del abdomen ayudan a localizar el tumor.

 

Tratamiento

El tratamiento del feocromocitoma es quirúrgico, cada día es más popular la cirugía laparoscópica.

Síndrome de Conn

Síndrome de Conn

El síndrome de Conn es el Hiperaldosternismo primario. Se encuentra un exceso de aldosterona. A la vez se puede ver que la actividad de la renina plasmática está suprimida (obviamente, por control negativo que causa el exceso de aldosterona) y en la sangre hay una disminución de Potasio.

Estos tres signos, hiperaldosteronismo, actividad de renina plasmática baja, e hipokalemia son característicos del Síndrome de Conn.

 

Cuadro clínico

Conociendo la función de la aldosterona se justifican los síntomas y signos.

La aldosterona promueve la reabsorción de Na en el riñón, a cambio de que aumente la excreción de K. Se supone que este mecanismo ocurre cuando hay una baja de presión arterial. Sin embargo en este síndrome el mecanismo no está regulado y el riñón está reabsorbiendo Na y tirando K como loco.

El exceso de Na en sangre lleva a hipertensión arterial.

La hipertensión lleva a poliuria, nicturia y polidipsia. Además cefalea, taquicardia y edema.

Pero la causa más frecuente de consulta es por las manifestaciones de la hipokalemia: debilidad, parálisis periódica, calambres o tetania.

 

Causas

Hay tres causas principales, en orden de frecuencia:

  • Adenoma productor de aldosterona.
  • Hiperaldosteronismo idiopático bilateral.
  • Hiperaldosteronismo supresible con glucocorticoides.
  • Resulta que en los tres casos anteriores la liberación de aldosterona por la zona glomerular no está dada por la concentración de Angiotensina-II (como ocurre normalmente, la A-II estimula a la zona glomerular para que produzca aldosterona), sino que está dada por la concentración de ACTH.

    Lo que caracteriza al hiperaldosteronismo supresible con glucocorticoides es que al administrar glucocorticoides la concentración de ACTH disminuye, y también lo hace la concentración de aldosterona.

     

    Diagnóstico

El paciente llega con el cuadro clínico que ya comentamos. Lo primero que hay que hacer es medir los electrólitos séricos y los electrólitos urinarios. Estos sirven para comprobar la hipokalemia y la kaliuresis.

  • Actividad plasmática de renina (PRA)

Normal: 1.5 a 5.7 ng/ml/hr en estado de ortostatismo; 0.2 a 2.8 ng/ml/hr en decúbito supino.

En el hiperaldosteronismo primario la PRA se encuentra baja.

  • Relación de la concentración plasmática de aldosterona (CPA)

Una PRA baja es indicio de hiperaldosteronismo primario, pero el diagnóstico puede ser aún más certero si se compara con la concentración de aldosterona.

Para esta prueba deben suspenderse cualquier fármaco antihipertensivo que el paciente esté tomando desde ocho semanas antes, debe corregirse la hipokalemia y no debe ingerir nada de sodio en por lo menos 12 a 14 horas.

La CPA normal es de 5 a 15 ng/dl.

La PRA normal es de 1.5 a 5.7 ng/ml/hr

La relación CPA/PRA >25 sugiere hiperaldosteronismo primario. Si la relación CPA/PRA >50 el diagnóstico es seguro.

 

Tratamiento

El tratamiento va encaminado a controlar o curar la hipertensión y a controlar la concentración de K.

  • Tratamiento quirúrgico.
  • Antagonistas de la aldosterona: Espironolactona (100 a 600 mg/día).
  • Diuréticos tiazídicos: Hidroclorotiazida.

Síndrome de Cushing

Síndrome de Cushing

El síndrome de Cushing se caracteriza por la secreción excesiva y prolongada de glucocorticoides.

La causa más frecuente es la iatrogénica, por administración de glucocorticoides. De los casos que no son iatrogénicos, el 85% se debe a un adenoma hipofisiario secretor de ACTH (aunque este padecimiento en especial se llama Enfermedad de Cushing) y el otro 15% se debe a un tumor adrenal productor de cortisol (puede ser adenoma, carcinoma, etc.).

La enfermedad de Cushing es más común en mujeres en edad reproductiva.

El carcinoma adrenal es más frecuente en niños.

El síndrome ectópico es más común en varones adultos.

 

Cuadro clínico

Comprendiendo los efectos de los glucocorticoides se pueden intuir los signos y síntomas. Además la adición de síntomas como hirsutismo y virilización depende del origen del problema.

El cortisol es un ahorrador de glucosa, efecto que logra evitando su utilización por los tejidos muscular y hepático. Al suceder esto el organismo está obligado a catabolizar las proteínas musculares y los triglicéridos en los adipocitos para formar nueva glucosa a partir de los aminoácidos y ácidos grasos resultantes.

Este exceso de gluconeogénesis lleva a un estado de hiperglicemia. La hiperglicemia provoca tres signos: Hipertensión arterial, poliuria (diurésis por presión) seguida de polidipsia.

Las acciones catabólicas sobre el tejido musculoesquelético provocan un adelgazamiento de las extremidades y contribuyen a la osteoporosis (más marcada en la columna vertebral).

La movilización de ácidos grasos de los adipocitos provoca un signo del cual todavía no se conoce bien el mecanismo: Obesidad centrípeta.

En resumen, los síntomas típicos son hipertensión arterial, poliuria, polidipsia, debilidad muscular, dolor lumbar (osteoporosis) y obesidad centrípeta.

Los anteriores son síntomas y signos que se observan cuando sólamente hay exceso de glucocorticoides (como cuando el problema es iatrogénico).

Sin embargo, si el problema viene desde la hipófisis (exceso de ACTH) pueden presentarse los siguientes síntomas: hirsutismo, virilización e hiperpigmentación.

Los dos primeros por el estímulo generalizado hacia la corteza suprarrenal por la ACTH y el tercero por un exceso de Hormona estimulante de los melanocitos (MSH) proveniente de la Propiomelanocortina (POMC). Recuerdan? de ahí también viene la ACTH, así que si hay un exceso de una, también hay un exceso de la otra.

 

Síndrome de Cushing independiente de ACTH

  • Displasia bilateral micronodular

La hipófisis es normal en este padecimiento, el cortisol está ligeramente elevado y la ACTH está suprimida. Forma parte del Síndrome de Carney (mixomas, manchas hiperpigmentadas e hiperfunción adrenal), la cual es una enfermedad heredada autosómica dominante.

La glándula contiene nódulos menores de 5 mm de diámetro.

Ocurre en menores de 30 años, la mayoría menores de 15, y en algunos casos niños, lo cual es lógico al tratarse de una enfermedad hereditaria.

  • Hiperplasia bilateral macronodular

En esta tampoco está afectada la hipófisis, es de incidencia familiar. Los esteroides urinarios y plasmáticos están elevados y la ACTH es baja o no detectable.

Las glándulas tienen grandes nódulos de más de 5 mm de diámetro.

 

Diagnóstico por laboratorio

Independientemente de la causa de la enfermedad, el cortisol pierde su ciclicidad diaria; es posible que los valores sean normales en la mañana, pero no varían (como deberían) en el transcurso del día y el cortisol libre en orina está elevado.

  • ACTH o corticotropina

Normal: 20-80 pg/ml a las 8:00 hrs.

<5 pg/ml: Síndrome de Cushing independiente de ACTH.

>20 pg/dl (nótese que ahora son decilitros): Enfermedad de Cushing.

Concentración muy elevada: Secreción ectópica de ACTH.

  • Cortisol plasmático

Normal: 5-25 ug/dl a las 8:00 hrs; <9 ug/dl a las 18:00 hrs.

En el síndrome de Cushing es frecuente que primero se pierda la variación diurna de los niveles de cortisol antes de que se eleven los valores basales.

  • Cortisol urinario

Es tal vez la prueba más importante. En el Síndrome de Cushing el cortisol urinario varía día a día, por lo que se deben hacer por lo menos tres pruebas.

Si la concentración es mayor a 250 ug/día, se trata de Síndrome de Cushing.

  • Prueba con dosis baja de dexametasona

Se administra 1 mg VO a las 23 hrs.

A las 8:00 hrs del día siguiente se mide el cortisol plasmático. En un individuo normal la concentración debe estar baja (<5 ug/dl).

  • Prueba con dosis alta de dexametasona

Se mide el cortisol a las 8 y 23 horas.

Posteriormente se administran 8 mg de dexametasona VO (aunque mi maestro dijo que deben ser de 2-4 mg). A las 8 hrs del siguiente día se mide de nuevo el cortisol plasmático.

Si el cortisol baja más del 50%, probablemente se trate de Enfermedad de Cushing.

Si el cortisol no bajó, probablemente sea un tumor adrenal o una producción ectópica de ACTH.

  • Prueba de hipoglucemia

En ayunas, se administra insulina rápida en dosis de 0.1/kg de peso.

Se toman muestras de sangre a los 0, 30, 60 y 90 minutos después de la inyección y se miden glucosa, cortisol y ACTH.

La glucosa por supuesto debe bajar a menos del 50% de su valor basal.

Si el cortisol o la ACTH se elevan 4 veces su valor normal, la prueba se considera positiva.

 

Diagnóstico radiológico

Una Resonancia Magnética es el mejor estudio para confirmar enfermedad de Cushing.

Una TC de abdomen es útil para demostrar hiperplasia de las glándulas suprarrenales, adenomas uni o bilaterales y carcinomas.

 

Tratamiento

Enfermedad de Cushing: Hipofisectomía.

Síndrome de Cushing:

Adrenalectomía laparoscópica.

Extirpación de tumor secretor de ACTH.

Inhibidores de la síntesis de cortisol como Ketoconazol.

Radioterapia.

sábado, 11 de octubre de 2008

Médula adrenal

Continuando con el siguiente tema.

 

Médula adrenal

Las células cromafines de la médula suprarrenal tienen muchos gránulos que almacenan catecolaminas: Dopamina (DA) y Adrenalina (A).

Las células cromafines están inervadas por fibras simpáticas preganglionares. Se podría considerar a la médula suprarrenal como un ganglio simpático que no tiene fibras postsinápticas.

 

Biosíntesis y metabolismo de las catecolaminas

La Adrenalina (A) y Noradrenalina (NA) derivan de dos aminoácidos específicos, Tirosina y Fenilalanina. La Fenilalanina se convierte rápidamente a Tirosina así que seguramente el camino metabólico es el mismo.

La Tirosina es hidroxilada a Dopa

La Dopa es descarboxilada a Dopamina

La Dopamina es oxidada a Noradrenalina

Y la Noradrenalina es convertida a Adrenalina por una N-metiltransferasa.

Inactivación y eliminación

Las catecolaminas pasan rápidamente de la circulación sanguínea a los tejidos, integrándose a sus componentes celulares y después se degradan.

La degradación de A y NA se lleva a cabo mediante dos enzimas: La O-metiltransferasa (COMT) y la monoamino-oxidasa (MAO). El resultado final es la conversión de la A y NA a Ác. Vanillilmandélico (AVM) que es excretado por la orina.

 

Efectos de las catecolaminas

  • Aparato circulatorio

La Adrenalina causa la mayoría de los efectos sobre el corazón, aumenta el cronotropismo e inotroprismo.

La Noradrenalina provoca una vasoconstricción generalizada, incrementa la resistencia periférica y eleva la fracción diastólica.

La Adrenalina también ocasiona constricción de la red cutánea, mientras dilata la red vascular de los músculos esqueléticos y del hígado.

Así que en una situación de peligro, la tensión arterial aumentará por el efecto de la noradrenalina sobre los vasos periféricos, pero luego disminuirá por la acción de la adrenalina sobre los vasos musculares y hepáticos.

  • Sistema nervioso

Bajo el efecto de la adrenalina y noradrenalina se observa euforia y activación del estado de alerta.

  • Hígado y acción calorigénica

Las catecolaminas movilizan la grasa del tejido adiposo y en el hígado tienen un efecto glucogenolítico.

2o parcial de Endocrinología. Glándulas suprarrenales.

Pues hoy empezamos con este repaso sobre las glándulas suprarrenales, sus patologías y algo del tratamiento de las mismas.

 

Corteza suprarrenal

 

La glándula suprarrenal está compuesta por dos tejidos de origen diferente (esteroidogénico y cromafín). Todas las hormonas suprarrenales están involucradas en la respuesta a los estados de estrés.

 

Anatomía y embriología

Las células cromafines provienen de la cresta neural, en tanto que las esteroidogénicas surgen del mesodermo celómico en el canal genital del embrión.

Localización: Superficie del polo superior de ambos riñones.

Peso: 3.5 a 4.5 gramos cada una.

Irrigación: Arterias suprarrenales superior, media e inferior. Se esparcen en la cápsula suprarrenal, la perforan y luego hacen un plexo en la unión corticomedular. Algunas vénulas pasan a la médula hacia una vena central que puede desembocar ya sea en la vena renal o directamente en la vena cava inferior.

Inervación: Autónoma, tanto simpática como parasimpática.

El tejido cromafín se encuentra en la médula mientras que el tejido esteroidogénico se encuentra en la corteza.

 

Histología

La corteza (en el siguiente post se hablará de la médula) tiene tres tipos de células esteroidogénicas. Todas estas células transforman colesterol en diferentes esteroides. Así, podemos dividir la corteza en tres capas según la organización de las células: Glomerular, Fascicular y Reticular (Nemotecnia: Globos Fácilmente Reventables), en ese orden desde la superficie hacia la médula.

La zona glomerular transforma el colesterol en mineralocorticoides, siendo el principal producto la Aldosterona.

La zona fasciculada transforma el colesterol en glucocorticoides y su principal producto es el Cortisol.

La zona reticular transforma el colesterol en andrógenos como la androstendiona y testosterona, aunque esta producción es mínima en comparación a la que realizan las gónadas. Sin embargo, en la mujer postmenopáusica son usados como sustrato para formar estrógenos (porque los ovarios ya no producen, duh).

 

Regulación de los esteroides suprarrenales

  • Eje hipotálamo-hipófisis-adrenal

Varios estímulos neuronales provenientes de diversas partes del cuerpo son capaces de estimular la síntesis y liberación de hormona liberadora de ACTH (CRH) en el hipotálamo.

La CRH estimula a las células corticotropas de la hipófisis para que liberen ACTH, aunque no es tan sencillo:

La ACTH es uno de los tres productos de la escisión de la propiomelanocortina (POMC), la cual producen las células corticotropas y luego es cortada para dar tres productos: Hormona estimulante de los melanocitos (MSH), Beta-endorfinas, y ACTH.

Esos tres productos son liberados cuando las células corticotropas son estimuladas por la CRH proveniente del hipotálamo.

Pero bueno, aquí lo que interesa es la ACTH. La ACTH estimula a la corteza suprarrenal para que produzca glucocorticoides (hagan memoria: ¿en qué zona se producen los glucocorticoides? ¿cuál es el principal glucocorticoide?)

  • Supresión del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal

Tanto la secreción de CRH por el hipotálamo como de ACTH por la hipófisis está regulada de forma negativa por la concentración de Cortisol. La administración de cortisol puede llevar a atrofia de las zonas fascicular y reticular por falta de estimulación de la ACTH.

  • Ritmo circadiano

Además de la regulación por la concentración del cortisol, la ACTH tiene un ciclo circadiano.

Ocurre una elevación de ACTH y de cortisol durante las primeras 3 a 5 horas de sueño y va aumentando hasta llegar a un máximo justo antes de despertar. La concentración mínima se presenta en la noche, en las primeras horas de sueño.

  • Biosíntesis de las hormonas esteroideas

El colesterol usado para fabricar las hormonas esteroideas proviene del colesterol plasmático transportado por las lipoproteínas de baja densidad (LDL).

Dentro de la célula, el colesterol es transformado en pregnenolona. Todos los pasos siguientes consisten en hidroxilaciones adicionales. Pueden tomarse muchos caminos para la formación de los diferentes esteroides.

La síntesis y secreción de los glucocorticoides suprarrenales se controla por la ACTH, mientras que la producción de aldosterona está gobernada por el sistema renina-angiotensina-aldosterona, del cual se hablará en otro post.

 

Transporte y metabolismo

Las hormonas esteroideas son lípidos y por lo tanto insolubles en agua, la mayoría son transportados a sus órganos blanco por proteínas plasmáticas.

Cortisol: es transportado por por proteínas, la Globulina fijadora de corticoesteroides (CBG) y por la alfa2-globulina. Cerca del 6% del cortisol es libre, pero eso es suficiente para que realice su acción.

Aldosterona: se une a CBG y a albúmina.

Androstendiona: se acopla a a la Globulina transportadora de testosterona (TBG).

El catabolismo de los esteroides suprarrenales se lleva a cabo en el hígado, donde son conjugados para formar compuestos hidrosolubles que luego son excretados por la orina.

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Acciones de la Aldosterona

Se discutirá en otro post, pero por ahora diremos la función general.

La aldosterona aumenta el transporte de Na en las células epiteliares del riñón y vejiga, favoreciendo su acceso al intersticio, a través del consumo de energía (ATP) o por la interacción de otras sustancias (vasopresina, proteínas de membrana).

 

Acciones de los Glucocorticoides

  • Metabolismo intermedio

Prácticamente los glucocorticoides ahorran carbohidratos, bloquean la captación de glucosa en músculo esquelético y tejido adiposo.

Debido a este bloqueo, los tejidos se ven obligados a catabolizar sus proteínas y triglicéridos en aminoácidos y ácidos grasos que pasan libres a la sangre.

A partir de estos sustratos el hígado produce nueva glucosa por medio del proceso de gluconeogénesis.

  • Acciones permisivas

La mayoría de los efectos de los glucocorticoides se consideran como permisivos de las acciones de otras hormonas. En particular son requeridos en el funcionamiento del sistema simpático adrenal.

Son necesarios en la síntesis de catecolaminas dentro de las terminales nerviosas simpáticas y en el proceso de recaptura de la placa sináptica.

  • Efecto antiinflamatorio e inmunosupresor

Los glucocorticoides inhiben la inflamación y las reacciones alérgicas. Bloquean la síntesis de inmunoglobulinas y prostaglandinas, por lo que su uso excesivo causa efectos devastadores.

 

Acciones de los andrógenos

La producción de andrógenos por las suprarrenales es mínima en comparación con la gonadal. En la mujer, los andrógenos influyen en el desarrollo puberal y durante la postmenopausia sirven de sustrato para la producción de estrógenos.

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Y eso es todo del primer tema. En el próximo veremos la médula suprarrenal.

jueves, 2 de octubre de 2008

No sólo los de Psicología

Hoy tuve que ir al baño en clase de Nutriología. Fui a los baños del primer edificio: cerrados. Fui a los baños del segundo edificio: las puertas no cierran. Fui a los baños de Psicología: abiertos pero sin agua.

Me enojé:

 

Duró un rato.