La desnutrición es un estado patológico que tiene repercusión sobre todos los sistemas del organismo. Se debe a la falta de nutrimentos en las células. Esa falta puede deberse a la falta de ingestión, a un aumento de los requerimientos (embarazo, crecimiento), a un gasto excesivo de energía o a las tres causas combinadas.
Epidemiología
Por supuesto sus formas moderada y grave se presentan mucho más en países en desarrollo como el nuestro, sobretodo en regiones rurales.
Algunos datos sobre desnutrición en niños en México de la Encuesta Nacional de Nutrición de 1988:
- Desnutrición según peso para la edad: 41.9% de los menores de 5 años.
- Desmedro: 37.5%
- Marasmo: 17.5%
Factores de riesgo en la comunidad
Las causas principales de desnutrición son las infecciones y la alimentación inadecuada.
Pero todo esto tiene un fondo social y familiar, y participan muchos factores:
- Pobreza –> baja disponibilidad de alimentos y falta de saneamiento.
- Ignorancia y baja escolaridad de los padres.
- Mala nutrición en el embarazo.
- Defectos del sistema político como el paternalismo.
- Falta de conciencia comunitaria.
- Abuso, maltrato y abandono de menores por su familia.
- Deficiencia de los servicios de salud.
Ciclo desnutrición-infección
Es un círculo vicioso. El niño desnutrido es más propenso a infecciones, y las infecciones propician la desnutrición ya que provocan anorexia y mala absorción de nutrientes.
Si durante el proceso infeccioso no se dan los suficientes requerimientos para combatirla y para crecer, el cuerpo utiliza sus propias reservas y no crecerá, se compromete el sistema inmunitario y se repiten las infecciones.
Patogenia
El cuadro clínico no es muy certero cuando la desnutrición es leve a moderada, las manifestaciones son muy muy variadas dependiendo del faltante que puede ser desde simplemente energía y proteínas hasta vitaminas específicas y/o nutrimentos inorgánicos.
La desnutrición severa por el contrario sí tiene un cuadro clínico característico, bueno, de hecho son dos: Marasmo y Kwashiorkor (sí, así se llama).
Como sea, los síntomas y signos pueden agruparse en tres categorías:
1. Signos universales (o sea, aparecen en todos los casos):
- Dilución
- Disfunción
- Atrofia (del intestino, del SNC, muscular, etc.)
Como ven, los signos universales pueden resumirse en una disminución del desarrollo y del crecimiento.
2. Signos circunstanciales (son la exageración de los signos universales):
- Edema
- Caída de cabello
- Petequias
- Hipotermia
- Insuficiencia cardiaca
- Hepatomegalia
3. Signos agregados (son la consecuencia, y su aparición depende de la deficiencia específica):
- Diarrea
- Esteatorrea
- Anemia
- Anorexia
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El niño con desnutrición leve está llorón y descontento solamente. No tiene ni diarrea ni vómito, sólo muestra disminución de desarrollo y de crecimiento.
El niño con desnutrición moderada está aún más irritable, presenta diarrea e infecciones, duerme con los ojos entreabiertos, la piel no tiene elasticidad, tiene hipotrofia muscular y a veces hay edema.
El niño con desnutrición grave puede tener dos cuadros clínicos diferentes (pero muy característicos) dependiendo del tipo de deficiencia: Marasmo o Kwashiorkor.
El marasmo se debe a una deficiencia de energía (carbohidratos, lípidos). En el marasmo el niño se encuentra muy irritable y apático, tiene una grave reducción de peso, adelgazamiento de los músculos y de la piel, hipotonía y extremidades flácidas.
El kwashiorkor se debe a una falta de proteínas. En el kwashiorkor el niño también está apático, pero contrario a lo que sucede en el marasmo, aquí se ve edematizado. Creo que además del edema, otra diferencia es el cambio y adelgazamiento del pelo, el cual no ocurre en el marasmo.
Más diferencias entre las formas graves de desnutrición:
| | Marasmo | Kwashiorkor |
| Apariencia | Emaciado | Edematoso |
| Conducta | Irritable, llora mucho | Apático, triste, irritable |
| Edema | Ausente | Presente |
| Piel | Seca, plegadiza | Lesiones húmedas |
| Cabello | Alteraciones ocasionales | Alteraciones frecuentes |
Como conclusión, podemos decir que la forma en que se presente la desnutrición grave dependerá de la capacidad del organismo para adaptarse a la falta de nutrientes. Así, el niño con marasmo tuvo una buena adaptación, contrario al niño con kwashiorkor.
Características fisiopatológicas del niño con desnutrición
La desnutrición es el proceso de adaptación a la falta de nutrimentos. Todos los órganos y sistemas se ven afectados:
Metabolismo energético
Como existe una escasez de energía, lo lógico es que se utilicen las reservas grasas y luego las proteínicas. Además, como una forma de prevención disminuye la actividad física y se detiene el crecimiento.
Como no hay tejido adiposo, se pierde la capacidad de mantener la temperatura y de producir fiebre contra las infecciones.
Metabolismo proteínico
La albúmina es un buen indicador bioquímico de la desnutrición, junto con otras proteínas plasmáticas como la prealbúmina, transferrina, proteína ligada al retinol y la fibronectina.
Metabolismo de los carbohidratos
La absorción de glucosa por el intestino suele ser normal en la desnutrición, (no así tratándose de la lactosa) pero a menudo se presenta hipoglucemia.
Metabolismo de los lípidos
La absorción y digestión de los lípidos está muy afectada. Disminuyen las concentraciones de triglicéridos, colesterol y ácidos grasos. Aún así tienden a ser mucho menores en el kwashiorkor que en el marasmo.
Composición corporal
En el marasmo se reducen el tejido adiposo y el agua intracelular y, más tarde, la masa corporal. En el kwashiorkor, en un principio se pierde la masa corporal pero el tejido graso subcutáneo se conserva relativamente bien.
Los niños muestran menor concentración sanguínea de sodio, potasio y magnesio, menor osmolaridad y alteraciones en el trasporte de iones. Esto no significa que falte sodio, solo que hay demasiada agua. De hecho el sodio está elevado y el potasio y magnesio están disminuidos.
Sistema cardiovascular
Es simple, la disminución de las proteínas también afecta al músculo cardiaco.
Función renal
El peso del riñón disminuye, en tanto que la tasa de filtración glomerular y el flujo plasmático renal se reducen.
Sistema endocrino
Ante este estado de emergencia, el sistema endocrino trata de liberar todas las reservas de energía disponibles mientras disminuye el metabolismo energético (bajas la tiroxina y la insulina):
- Incremento de glucólisis y lipólisis.
- Aumento de movilización de aminoácidos.
- Disminución del metabolismo energético.
Tracto intestinal
En el estómago la mucosa se encuentra atrofiada, la secreción de HCl está reducida, así como a respuesta a la pentagastrina. Hay alteraciones en la digestión y en la absorción, por la eliminación de la lactasa y sacarasa.
Sistema inmunológico
Las repercusiones en la respuesta inmune son múltiples:
- Las barreras anatómicas como la piel y las mucosas sufren atrofia.
- La reserva de neutrófilos en médula está disminuida.
- La quimiotaxis y la acción del complemento están disminuidas.
- Todos los órganos linfáticos están atrofiados.
- Los linfocitos T disminuyen, pero los B se encuentran normales.
Anemia
Se asocia de manera principal con las carencias de proteínas y de hierro.
Hígado
Suele presentarse hígado graso en el kwashiorkor.
Páncreas
Hay deficiencia de la producción de lipasa, tripsina, quimiotripsina y amilasa. Esto explica la mala digestión y absorción de los lípidos, carbohidratos y proteínas.
Sistema nervioso central
El resultado de la falta de nutrimentos durante los periodos de maduración del cerebro trae modificaciones en la mielinización y disminución de los neurotransmisores, del número de células y del ADN neuronal. Por supuesto se alteran las funciones y estructuras del cerebro.
Función pulmonar
La falta de proteínas también afecta al diafragma, se encuentra débil y se observan alteraciones en el intercambio de gases.
Diagnóstico y clasificación
Para clasificar la desnutrición en un paciente se deben tener en cuenta tres factores:
1. La causa. Es primaria cuando se debe a deficiente ingesta de alimento. Es secundaria cuando el alimento que se consume no se aprovecha de forma adecuada a causa de situaciones patológicas. O también puede ser mixta.
2. La gravedad. Se clasifica de acuerdo con la clasificación de Gómez.
3. El tiempo de evolución. Se clasifica por el método de Waterlow.
Clasificación de Gómez
Gómez clasifica la desnutrición en leve, moderada y grave basándose en el “peso para la edad” del niño.
Clasificación de Waterlow
Waterlow clasifica el estado de nutrición en clases utilizando el “estatura para la edad” y “peso para la estatura”:
- Normal: Estatura para la edad y peso para la estatura normales. El niño mide lo que debe medir y pesa lo que debe según su estatura.
- Desnutrición aguda (emaciación): Estatura para la edad normal pero peso para la estatura bajo. Es decir, el niño mide lo que debe medir, pero pesa menos de lo que corresponde a su estatura, por lo tanto el estado de desnutrición lleva poco tiempo de evolución.
- Desnutrición crónica-recuperada (desmedro): Estatura para la edad baja, pero peso para la estatura normal. Esto quiere decir que la desnutrición ocurrió en el pasado y que ya fue superada, el niño tuvo un retraso en el crecimiento pero ahora tiene el peso adecuado para su estatura; obviamente no tiene el peso adecuado para su edad.
- Desnutrición crónica-agudizada (desmedro y emaciación juntas): Estatura baja para la edad y peso bajo para la estatura. La desnutrición lleva tiempo y aún continúa presente.
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Puntaje Z
Es poco utilizado, pero bueno, igual la fórmula es:
Puntaje Z = (valor actual-valor promedio normal)/desviación estándar
En “valor” se puede usar cualquier indicador como ‘peso para la edad’, ‘peso para la estatura’ y ‘estatura para la edad’.
Perímetro del brazo (banda de colores de Shakir’s)
Este indicador solo se usa en prescolares cuando no se sabe la edad específica del niño. No debe ser usado como un medio de diagnóstico, es solo para identificar niños desnutridos en casos de desastres o desplazamientos.
- Normal: >14 cm
- Desnutrición leve-moderada: 12.5 a 14 cm
- Desnutrición grave: <12.5 cm
Índice de masa corporal
El IMC solo sirve para reflejar el riesgo de desnutrición:
- 11-13 años de edad: IMC<15
- 14-17 años de edad: IMC<16.5
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Tons, aquí una tabla con los valores y clasificaciones:
| Clasificación | Gómez
% peso/edad
(gravedad) | Waterlow
% peso/estatura
(emaciación) | Waterlow
% estatura/edad
(desmedro) | Puntaje Z |
| Normal | 91-110 | 90-110 | 96-105 | >=-1 |
| Leve | 76-90 | 80-89 | 90-95 | >-1 a <-2 |
| Moderada | 60-75 | 70-79 | 80-89 | <=-2 a >-3 |
| Grave | <60 | <70 | <80 | =<-3 |
Tratamiento integral
El apoyo nutricio consiste básicamente en aportarle los nutrimentos que necesita para cubrir sus pérdidas, el gasto por enfermedad y las necesidades según su edad. Sin embargo, en ocasiones es necesario también corregir el desequilibrio hidroelectrolítico, el estado ácido-base, las alteraciones metabólicas y hemodinámicas, así como tratar las infecciones.
Apoyo nutricio del niño con DEP leve y moderada según los criterios de Gómez
Estos pacientes son manejados de manera ambulatoria.
El objetivo es aumentar la cantidad de alimento hasta proporcionar cada día:
- 150-200 Kcal/kg de peso
- 2-4 grs de proteínas por kg de peso
divididos en 5 a 6 comidas al día (ya que en la desnutrición suele haber anorexia).
Apoyo nutricio del niño con DEP grave según los criterios de Gómez
El apoyo nutricio se debe iniciar en cuanto sea posible, ya sea por vía oral o enteral. El apoyo nutricio en general requiere una ingestión de al menos 150 kcal por kg de peso al día.
Sin embargo, el tratamiento varía según sea marasmo o kwashiorkor:
Marasmo
En el primer día el tratamiento es de 100 kcal por kg de peso real y no menos de un gramo de proteínas pero no más de cuatro. El volumen de líquidos debe ser de entre 120 y 150 mililitros por kg de peso.
En el segundo día se incremente a 150 kcal por kg de peso.
Para el tercer día el apoyo nutricio queda a libre demanda.
Kwashiorkor
El primer día se inicia con 50 kcal por kg de peso real y no menos de un gramo de proteínas pero no más de cuatro. El volumen de líquidos no debe ser mayor a 100 ml por kg de peso.
En los siguientes días se va aumentando hasta que el quinto día se llegue a 150 kcal por kg de peso y 200 ml de agua.
Debe tenerse en cuenta que el peso disminuirá durante los primeros días debido a que el edema va desapareciendo, pero al séptimo día empieza a aumentar.
Síndrome de recuperación nutricia
El tiempo usual de tratamiento es de 10 a 15 días, para que los siguientes 15 a 30 días se lleve a cabo la fase de recuperación nutricia y se pueda definir la fecha de egreso hospitalario.
Este síndrome incluye una notable mejoría de las proteínas plasmáticas, existe crecimiento del hígado, aparece la red venosa torácicoabdominal, y el niño presenta ascitis, hipertricosis, así como piel delgada y húmeda, diaforesis facial y cefálica, cara de luna llena y en ocasiones esplenomegalia.
El criterio para dar al paciente de alta es cuando alcance el 80% del peso esperado para la estatura o 75% del peso para la edad.
Estimulación emocional y física
¿Qué? ¿Creyeron que sólo dándole los requerimientos era suficiente?
El niño desnutrido necesita atención, afecto y cariño, la madre tiene que reconocer esta circunstancia. Tan pronto como el menor se mueva sin ayuda y quiera interactuar con el personal y con los demás niños se le debe alentar a hacerlo.
El ambiente hospitalario debe tener colores suaves y acogedores, con estímulos sensoriales y auditivos como juguetes y música. Toda esta estimulación mejora la recuperación de las secuelas físicas e intelectuales de la desnutrición.
Papel de la familia y la comunidad
El periodo de hospitalización debe ser aprovechado para involucrar a los padres en el cuidado y alimentación del niño. Por supuesto hay que considerar el nivel social, cultural y ambiental de la familia. La orientación continúa por lo menos durante tres meses.
Consecuencias a largo plazo
Un niño que ha sufrido de desnutrición grave por lo general presenta desmedro, es decir, estatura baja para la edad.
Los efectos más sorprendentes ocurren en el comportamiento y en el área cognoscitiva. Se han evidenciado calificaciones bajas en las pruebas de desarrollo cognoscitivo, motriz y del lenguaje, así como patrones anormales de llanto. También se ha demostrado que el niño con desnutrición grave presenta bajas calificaciones cuando se mide su coeficiente intelectual, pobre rendimiento escolar y bajo nivel de atención.
