Síndrome de Cushing

Síndrome de Cushing

El síndrome de Cushing se caracteriza por la secreción excesiva y prolongada de glucocorticoides.

La causa más frecuente es la iatrogénica, por administración de glucocorticoides. De los casos que no son iatrogénicos, el 85% se debe a un adenoma hipofisiario secretor de ACTH (aunque este padecimiento en especial se llama Enfermedad de Cushing) y el otro 15% se debe a un tumor adrenal productor de cortisol (puede ser adenoma, carcinoma, etc.).

La enfermedad de Cushing es más común en mujeres en edad reproductiva.

El carcinoma adrenal es más frecuente en niños.

El síndrome ectópico es más común en varones adultos.

 

Cuadro clínico

Comprendiendo los efectos de los glucocorticoides se pueden intuir los signos y síntomas. Además la adición de síntomas como hirsutismo y virilización depende del origen del problema.

El cortisol es un ahorrador de glucosa, efecto que logra evitando su utilización por los tejidos muscular y hepático. Al suceder esto el organismo está obligado a catabolizar las proteínas musculares y los triglicéridos en los adipocitos para formar nueva glucosa a partir de los aminoácidos y ácidos grasos resultantes.

Este exceso de gluconeogénesis lleva a un estado de hiperglicemia. La hiperglicemia provoca tres signos: Hipertensión arterial, poliuria (diurésis por presión) seguida de polidipsia.

Las acciones catabólicas sobre el tejido musculoesquelético provocan un adelgazamiento de las extremidades y contribuyen a la osteoporosis (más marcada en la columna vertebral).

La movilización de ácidos grasos de los adipocitos provoca un signo del cual todavía no se conoce bien el mecanismo: Obesidad centrípeta.

En resumen, los síntomas típicos son hipertensión arterial, poliuria, polidipsia, debilidad muscular, dolor lumbar (osteoporosis) y obesidad centrípeta.

Los anteriores son síntomas y signos que se observan cuando sólamente hay exceso de glucocorticoides (como cuando el problema es iatrogénico).

Sin embargo, si el problema viene desde la hipófisis (exceso de ACTH) pueden presentarse los siguientes síntomas: hirsutismo, virilización e hiperpigmentación.

Los dos primeros por el estímulo generalizado hacia la corteza suprarrenal por la ACTH y el tercero por un exceso de Hormona estimulante de los melanocitos (MSH) proveniente de la Propiomelanocortina (POMC). Recuerdan? de ahí también viene la ACTH, así que si hay un exceso de una, también hay un exceso de la otra.

 

Síndrome de Cushing independiente de ACTH

• Displasia bilateral micronodular

La hipófisis es normal en este padecimiento, el cortisol está ligeramente elevado y la ACTH está suprimida. Forma parte del Síndrome de Carney (mixomas, manchas hiperpigmentadas e hiperfunción adrenal), la cual es una enfermedad heredada autosómica dominante.

La glándula contiene nódulos menores de 5 mm de diámetro.

Ocurre en menores de 30 años, la mayoría menores de 15, y en algunos casos niños, lo cual es lógico al tratarse de una enfermedad hereditaria.

• Hiperplasia bilateral macronodular

En esta tampoco está afectada la hipófisis, es de incidencia familiar. Los esteroides urinarios y plasmáticos están elevados y la ACTH es baja o no detectable.

Las glándulas tienen grandes nódulos de más de 5 mm de diámetro.

 

Diagnóstico por laboratorio

Independientemente de la causa de la enfermedad, el cortisol pierde su ciclicidad diaria; es posible que los valores sean normales en la mañana, pero no varían (como deberían) en el transcurso del día y el cortisol libre en orina está elevado.

• ACTH o corticotropina

Normal: 20-80 pg/ml a las 8:00 hrs.

<5 pg/ml: Síndrome de Cushing independiente de ACTH.

>20 pg/dl (nótese que ahora son decilitros): Enfermedad de Cushing.

Concentración muy elevada: Secreción ectópica de ACTH.

• Cortisol plasmático

Normal: 5-25 ug/dl a las 8:00 hrs; <9 ug/dl a las 18:00 hrs.

En el síndrome de Cushing es frecuente que primero se pierda la variación diurna de los niveles de cortisol antes de que se eleven los valores basales.

• Cortisol urinario

Es tal vez la prueba más importante. En el Síndrome de Cushing el cortisol urinario varía día a día, por lo que se deben hacer por lo menos tres pruebas.

Si la concentración es mayor a 250 ug/día, se trata de Síndrome de Cushing.

• Prueba con dosis baja de dexametasona

Se administra 1 mg VO a las 23 hrs.

A las 8:00 hrs del día siguiente se mide el cortisol plasmático. En un individuo normal la concentración debe estar baja (<5 ug/dl).

• Prueba con dosis alta de dexametasona

Se mide el cortisol a las 8 y 23 horas.

Posteriormente se administran 8 mg de dexametasona VO (aunque mi maestro dijo que deben ser de 2-4 mg). A las 8 hrs del siguiente día se mide de nuevo el cortisol plasmático.

Si el cortisol baja más del 50%, probablemente se trate de Enfermedad de Cushing.

Si el cortisol no bajó, probablemente sea un tumor adrenal o una producción ectópica de ACTH.

• Prueba de hipoglucemia

En ayunas, se administra insulina rápida en dosis de 0.1/kg de peso.

Se toman muestras de sangre a los 0, 30, 60 y 90 minutos después de la inyección y se miden glucosa, cortisol y ACTH.

La glucosa por supuesto debe bajar a menos del 50% de su valor basal.

Si el cortisol o la ACTH se elevan 4 veces su valor normal, la prueba se considera positiva.

 

Diagnóstico radiológico

Una Resonancia Magnética es el mejor estudio para confirmar enfermedad de Cushing.

Una TC de abdomen es útil para demostrar hiperplasia de las glándulas suprarrenales, adenomas uni o bilaterales y carcinomas.

 

Tratamiento

Enfermedad de Cushing: Hipofisectomía.

Síndrome de Cushing:

Adrenalectomía laparoscópica.

Extirpación de tumor secretor de ACTH.

Inhibidores de la síntesis de cortisol como Ketoconazol.

Radioterapia.